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Il GINOCCHIO: PATOLOGIE E ACCERTAMENTI


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Note di Anatomia

Il ginocchio è una articolazione estremamente complessa composta da tre distinte componenti: l’articolazione tra il femore e la rotula (femoro-rotulea), e l’articolazione di carico tra il femore e la tibia, (femoro-tibiale) che si realizza tra la porzione terminale del femore (condili femorali) e la superficie tibiale (piatto tibiale). Questa, dal punto di vista funzionale, viene ulteriormente suddivisa in due: femoro-tibiale mediale o interna e femoro-tibiale laterale o esterna.

La superficie ossea è rivestita da cartilagine, la cartilagine articolare, una struttura liscia e lucente. L’articolazione è avvolta dalla capsula articolare, rivestita all’interno della membrana sinoviale.

All’interno dell’articolazione sono contenuti:

  1. I due menischi, uno interno ed uno esterno, interposti tra femore e tibia. Hanno la funzione di completare il contatto tra le superfici articolari e di favorirne lo scorrimento. I menischi si connettono alla capsula articolare attraverso il muro meniscale.
  2. I due legamenti crociati anteriore e posteriore, al centro dell’articolazione; stabilizzano il ginocchio nei movimenti di traslazione e rotazione.

Sempre all’interno dell’articolazione sono inoltre contenuti diversi legamenti di interconnessione tra i menischi, legamenti crociati e la capsula articolare (che assumono un ruolo minore nella patologia del ginocchio), ed il tendine del muscolo popliteo che ha la peculiarità di passare, lungo il suo decorso intra-articolare, all’interno del menisco esterno attraverso il cosiddetto “iato popliteo”.

Immediatamente adiacenti alla capsula articolare vi sono i due legamenti collaterali interno, ed esterno, che decorrono ai lati del ginocchio e lo stabilizzano nei movimenti di flesso-estensione e lateralità.

Le strutture extra articolari, ma che comunque fanno parte dell’articolazione, poiché ne costituiscono il cosiddetto “apparato estensore” sono il tendine quadricipitale, unione dei tendini dei quattro muscoli anteriori della coscia che si inserisce sul polo superiore della rotula, ed il tendine rotuleo, che dall’apice della rotula va ad inserirsi sulla tuberosità tibale anteriormente.

La rotula è definita un osso sesamoide, inglobato nel contesto di questo tendine formato dall’unione appunto dei due tendini quadricipitale e rotuleo. Il suo ruolo è quello di centralizzare le forze generate dal muscolo quadricipite.

Sulla tibia si inseriscono i tendini dei muscoli provenienti dalla regione posteriore ed interna della coscia, e  sono: il bicipite femorale lateralmente, verso l’esterno del ginocchio; mentre internamente vi sono i tendini del muscolo semimebranoso, e la “zampa d’oca”, formazione determinata dall’unione dei tendini dei muscoli gracile e semitendinoso, ed un terzo muscolo, il sartorio, il muscolo più lungo del corpo, che scende anteriormente dalla coscia e si fa mediale. Essi svolgono un ruolo importante nella flessione e rotazione del ginocchio.

All’interno dell’articolazione è presente il liquido sinoviale, contenuto dalla capsula articolare e generato dalle cellule della membrana sinoviale.

Ognuna di queste strutture è sede di diverse patologie.

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Dolore al Ginocchio

Il dolore al ginocchio, o comunemente gonalgia, dipende quasi sempre dal coinvolgimento di una delle tre componenti articolari o dalle strutture vicine extra-articolari. In alcuni casi, invece, il dolore è avvertito al ginocchio ma deriva da irradiazioni nevralgiche provenienti dall’anca, o dalla colonna lombare per alterazioni delle radici nervose come nell’ernia del disco.

Nell’artrosi dell’anca, per esempio, l’irritazione del nervo otturatore comporta la percezione del dolore all’interno della coscia fino alla regione interna del ginocchio. Nelle patologie radicolari della colonna lombo-sacrale, invece, la sintomatologia dolorosa scende dalla schiena alla regione posteriore o laterale della coscia irradiandosi fino al ginocchio per poi proseguire in basso lungo la gamba fino ad arrivare al piede.

L’età e le modalità di insorgenza sono i fattori principali che orientano sulla diagnosi.

Gli eventi traumatici più comuni sono la contusione e la distorsione. La contusione è rappresentata da un trauma diretto all’articolazione e molto spesso è causa di ematomi, o addirittura fratture dell’osso. La distorsione è un movimento combinato di torsione e flessione che stressa le strutture di stabilizzazione, pertanto determina un insulto ai menischi e/o ai legamenti. Questo indipendentemente dall’età.

dolore ginocchio fisioterapia roma boccea

Nei casi in cui il dolore al ginocchio compaia, non per un trauma acuto, ma per esempio dopo uno sforzo prolungato, o senza una causa precisa; oppure per uno sforzo minimo, ed aumenta nel tempo, la causa è quasi sempre dovuta ad una tendinite o ad un problema dell’articolazione femoro-rotulea. Questo si osserva più frequentemente nei giovani, mentre nei soggetti adulti e over 50 la gonalgia è spesso legata ad un danno da usura della cartilagine.

La tendinite rotulea e quadricipitale si manifesta nei giovani sportivi per un sovraccarico funzionale nel gesto atletico (ginocchio del saltatore), per una scarsezza del tono muscolare o problemi nell’appoggio plantare. In altri casi la tendinite è la risultante del difetto dell’allineamento tra femore o tibia, come in condizioni costituzionali (ginocchio varo o valgo), o per alterazione dello scorrimento della rotula sulla superficie femorale (troclea) come si realizza nelle sindromi da iperpressione rotulea, dove il contatto asimmetrico tra le superfici articolari durante la flesso-estensione provoca dolore.

Nei soggetti adulti e over 50, la tendinite, oltre ad essere legata alle stesse patologie del giovane che non sono state correttamente curate nel tempo, è dovuta principalmente alla riduzione del tono muscolare e si verifica in quei casi in cui il soggetto esegue delle attività senza una adeguata preparazione muscolare. Talvolta, in questi soggetti, la tendinite è provocata da condizioni di mal-appoggio plantare, o all’uso di calzature inadatte, troppo rigide o particolarmente piatte.

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Accertamenti Diagnostici Strumentali

Gli accertamenti strumentali principali che vengono effettuati nei casi di gonalgia sono: la risonanza magnetica, e le radiografie standard nelle due proiezioni ortogonali, antero-posteriore e laterale.

Le radiografie o lastre nel linguaggio comune, devono essere eseguite sempre sotto carico, ossia in piedi, e talvolta a giudizio del medico ortopedico, devono essere integrate con proiezioni particolari per lo studio della rotula, o proiezioni assiali, e/o con proiezioni per la valutazione della cosiddetta “gola intercondiloidea” , lo spazio compreso tra i due condili femorali, sede di distacchi o lesioni cartilaginee.

radiografia ginocchio fisioterapia roma boccea

La credenza comune secondo la quale la risonanza magnetica consenta una migliore valutazione del ginocchio è assolutamente poco corretta. Con le radiografie si valutano i rapporti tra le superfici ossee ed il loro allineamento, mentre con la risonanza magnetica si valutano le strutture capsulo legamentose, ossia i menischi, i legamenti e tutte le strutture articolari non ossee.

Lo studio radiografico è determinante nelle condizioni artrosiche, nella programmazione di interventi di correzione dell’asse o allineamento dell’arto inferiore (osteotomie), nella valutazione dei rapporti tra la rotula ed il femore, e nella diagnosi differenziale di alcune patologie reumatiche.

L’ecografia del ginocchio consente una migliore valutazione delle strutture superficiali come i tendini. Alcune apparecchiature ecografiche, molto sofisticate, permettono di studiare anche le componenti più profonde dell’articolazione ma non raggiungono l’accuratezza della risonanza magnetica.

Il ruolo della risonanza è altresì indiscutibile nello studio delle patologie tumorali proprie dell’osso, coadiuvata dallo studio TC. Le radiografie sono fondamentali per la localizzazione e lo studio della lesione ossea, mentre la risonanza consente una valutazione del contenuto di tale lesione, e la TAC permette di studiarne i margini, quindi di particolare utilità per determinarne l’aggressività. Entrambi permettono di stabilire la diffusione della malattia alle strutture circostanti.

L’inquadramento corretto della patologia del ginocchio e di conseguenza il trattamento dipendono da uno studio accurato ed attento del paziente.  La visita medica deve iniziare con l’anamnesi, ossia ascoltare la storia della patologia in questione riferita dal paziente, e successivamente da uno scrupoloso esame clinico. Gli accertamenti diagnostici sono solo il momento finale di questo studio e servono a confermare il sospetto clinico. Per questo motivo radiografie o risonanze devono essere prescritte dal medico ortopedico o, quando già eseguite, devono essere lette solo alla fine dell’incontro. Iniziando una visita leggendo gli accertamenti si finirebbe con il curare “l’accertamento” e non il paziente. 

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